Questionnaire médical et dentaire

Informations

Nom du patient *

*

Prénom du patient *

*

Date de naissance *

*

Adresse *

*

N° de téléphone *

*

Parents séparés *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des problèmes de santé ou est-il sous surveillance médicale ? *

Oui

Non

Lesquels ?

Nom du médecin traitant ou pédiatre ? *

*

téléphone

Votre enfant prend-il des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui,le(s)quel(s) ?

Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments ? *

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Votre enfant a -t-il d’autres allergies ? *

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Votre enfant a- t-il eu une maladie grave ? *

Oui

Non

Si oui : Quand ?

Quoi ?

Votre enfant a-t-il déjà été opéré ? *

Oui

Non

Si oui de quoi ?

Votre enfant a-t-il un souffle au cœur ? *

Oui

Non

Une intervention chirurgicale est -elle envisagée ? *

Oui

Non

Si oui laquelle ?

Votre enfant a-t-il déjà eu des hémorragies ou des saignements répétés (nez ou autre) ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il été testé positif pour l’hépatite ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des maux de tête ou des migraines ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il des problèmes d’ordre psychiatrique ou neurologique (TDAH, troubles autistique..) ? *

Oui

Non

Si oui, le(s)quels ?

Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste ? *

Oui

Non

Si non, à quand remonte la dernière visite ?

Lui a-t-on pris des radios lors de ses précédentes visites ? *

Oui

Non

Est-ce que votre enfant mange entre les repas en dehors du goûter ? *

*

Est-ce que votre enfant consomme des sodas ou boissons sucrées régulièrement (jus sirops) ? *

Oui

Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Est-ce que votre enfant mange des sucreries ? *

Oui

Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Quand votre enfant se lave-t-il (ou elle) les dents ? *

Matin et soir

Après chaque repas

Avant d'aller se coucher

Très irrégulièrement

Votre enfant se brosse-t-il les dents tout seul ? *

Oui

Non

Votre enfant reçoit-il du fluor dans son dentifrice ? *

Oui

Non

Est-ce que des caries ont déjà été remarquées dans le passé ? *

Oui

Non

A-t-il déjà eu des soins dentaires ? *

Oui

Non

Si oui, saviez vous quels soins ?

Se sont t-ils bien passés ?

Si NON, pourquoi ?

A-t-il déjà eu un traitement orthodontique ? *

Oui

Non

A t-il déjà eu des séances d’orthophonie ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l’une des habitudes suivantes : *

succion du pouce/tétine

se ronger les ongles

mâcher un crayon, un stylo

Non

Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant ou vernis de protection des dents ? *

Oui

Non

Votre enfant a-t-il une gène ou une douleur dentaire en ce moment ? *

Oui

Non

Si oui, veuillez spécifier de quoi il s’agit

Fait à Aix-en-Pce, le *

*

En cochant cette case je soussigne : *

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